PROFIL D’UNE MERE PORTEUSE

Informations générales.

PRENOM OU SURNOM :

PAYS OU VILLE :

AGE :

TAILLE :

POIDS :

GROUPE SANGUIN :

VUE :

AUDITION :

NATIONALITE :

LANGUE MATERNELLE :

SITUATION DE FAMILLE :

QUELQUE QUESTIONS

CONSOMMEZ-VOUS DE L’ALCOOL ?

FUMEZ-VOUS ?

SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT ? SI OUI LEQUEL ?

AVEZ- VOUS EUT DES MALADIES ANTERIEURES GRAVES ?

BRIEVEMENT,VEUILLEZ EXPLIQUER POURQUOI VOULEZ-VOUS FAIRE CE DON.